Barn utsattes för risker efter feldosering

Av Hans Nilsson

VÄXJÖ. Ett barn som behövde opereras blev utsatt för feldoseringar två gånger på barnkliniken på lasarettet i Växjö. Region Kronoberg har gjort en lex Maria-anmälan om händelsen.

Barnet kom in tillsammans med föräldrarna på barnakuten på Växjö lasarett på grund av kräkningar och viktnedgång.

Man misstänkte pylorusstonos, en förträngning i nedre magmunnen som kan uppstå från att barnet är några veckor gammalt tills att barnet är sex månader. Det innebär att lite mat kan passera mellan magsäcken och tarmen, men det är alldeles för lite för att barnet ska må bra.

Det planerades för operation i Lund kommande dag. Innan operationen sattes dropp in. Man ordinerade glukosdropp med elektrolyter via infusionspump. Men pumpen ställdes in i fel takt. Den var på för hög infusionstakt och barnet fick drygt halva den ordinerade dygnsdosen på en timme innan misstaget upptäcks.

Efter operationen vårdades barnet på avdelningen och fick då en dos smärtstillande läkemedel, klonidin, som var fyra gånger högre än den ordinerade.

Misstaget upptäcks efter runt en timme och barnet kopplades upp och inga negativa konsekvenser observerades för patienten.

Enligt anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) skadades barnet inte av händelserna. Men barnet utsattes för en risk att få akut övervätskning av droppet och av att få sänkt medvetande, sänkt andning och hjärtpåverkan av överdoserat läkemedel.

hans nilsson